11ª Conferência Municipal de Assistência Social Inscrição I - IDENTIFICAÇÃONome *Nome Social:Segmento Social *CivilGovernoSociedade Civil: *Usuários/asTrabalhadores/asEntidadesCPF *Cidade *Estado/ProvínciaEndereço de E-mail *Escolaridade *Ensino FundamentalEnsino Fundamental IncompletoEnsino MédioEnsino Médio IncompletoEnsino SuperiorEnsino Superior IncompletoPós-GraduaçãoProfissão/trabalho: *Sexo Biológico: *MasculinoFemininoIntersexoPrefiro não informarIdentidade de gênero: *Homem cisgênero (se identifica com o sexo atribuído no nascimento)Mulher cisgênero (se identifica com o sexo atribuído no nascimento)Homem transgênero: (Se identifica como homem, mas foi designado como mulher ao nascer)Mulher transgênero: (Se identifica como mulher, mas foi designada como homem ao nascer)Pessoa não binária (pessoa cuja identidade de gênero não se encaixa exclusivamente nas categorias tradicionais de homem ou mulher, podendo se identificar com um gênero que está entre esses dois, com ambos, com nenhum ou com um gênero)Prefiro não informarOutroEm caso de outro, qual?Autodeclaração racial: *Amarela (descendentes de asiáticos)BrancaIndígenaParda/NegraPreta/NegraPrefiro Não InformarFaixa Etária: *Adolescente (12 a 17 Anos)Jovem (18 a 29 Anos)Adulta/o (30 a 59 Anos)Idosa/o (Acima de 60 Anos)Prefiro não InformarContato de emergência/ Whatsapp: *Nome *Parentesco *Pessoa com deficiência: *SimNãoEm caso afirmativo, especificar a deficiência:FísicaMobilidade reduzidaVisualAuditivaIntelectualMúltiplaTranstorno do espectro autista - TEAOutras NeurodivergênciasSurdocegueiraOutra deficiência.Especificar:Você utiliza algum desses recurso de mobilidade? *SimNãoSe sim qual?Cadeira de rodasMuletasAndadorOutro.Qual?Você utiliza alguma tecnologia assistiva? *LupasSoftware leitorMaterial em BraileMaterial ampliadoIntérprete de LibrasAudiodescriçãoOutro.Qual?Qual recurso/apoio/tecnologia assistiva é necessário para garantir a sua plena acessibilidade e participação?Tem acompanhante? *SimNãoII - INFORMAÇÃO DA (O) ACOMPANHANTECPFNomeNome Social do acompanhante (em destaque no crachá):CidadeEstado/ProvínciaTelefoneWhatsappRestrição alimentar:Não possuo restrição alimentarLactoseGlútenFrutos do MarAmendoim, castanha ou nozesFrutosePessoa com DiabetesOutroQual?Você se encontra em algumas dessas condiçõeGestanteLactantePessoa obesaIII - VAGAS PARA COTASVocê está se inscrevendo em vaga de cotas? *SimNãoSe sim, qual a sua preferência de identificação?pessoas negras (autodeclaradas pretas ou pardas)pessoas com deficiênciapessoas LGBTQIAPN+pessoas idosas (mais de 60 anos)adolescentes (12 a 17 anos)jovens (18 a 29 anos)migrantes, refugiados e apátridasatingidos por barragensindígenasquilombolasciganosextrativistaspescadores artesanaiscomunidade de terreiroribeirinhosagricultores familiaresassentadosbeneficiários do programa nacional de crédito fundiárioacampadosatingidos por empreendimentos de infraestruturafamílias de presos do sistema carceráriocatadores de materiais recicláveispessoas em situação de ruaIV- COMPROVAÇÃO DA “VINCULAÇÃO COM O SUAS” PARA CONCORRER A DELEGADA/O:(anexar o documento comprobatório indicado abaixo)Portaria de nomeação (função ou cargo público)Selecione ArquivoNenhum arquivo selecionado aindaDeletar arquivo enviadoContrato de trabalhoSelecione ArquivoNenhum arquivo selecionado aindaDeletar arquivo enviadoVaga da sociedade civil:Se candidata/o à representante de usuárias/os:declaração de usuário dos serviços socioassistenciais emitida pela coordenação de unidade pública ou entidade/organização da sociedade civil do SUAS, devidamente inscrita no CMAS ou CAS-DF;Selecione ArquivoNenhum arquivo selecionado aindaDeletar arquivo enviadoatestado de vínculo funcional com a organização representativa conforme Resolução CNAS nº 99/2023;Selecione ArquivoNenhum arquivo selecionado aindaDeletar arquivo enviadocomprovante de beneficiário do Programa Bolsa Família ou Benefício de Prestação Continuada; comprovante de inscrição no CadÚnico.Selecione ArquivoNenhum arquivo selecionado aindaDeletar arquivo enviadoVaga da sociedade civil:Se candidata/o à representante de trabalhadoras/res:portaria de nomeação em concurso público;Selecione ArquivoNenhum arquivo selecionado aindaDeletar arquivo enviadoatestado de vínculo funcional com a organização representativa conforme Resolução CNAS nº 6/2015;Selecione ArquivoNenhum arquivo selecionado aindaDeletar arquivo enviadocontrato de trabalho para atuação unidade pública ou entidade/organização da sociedade civil do SUAS, devidamente inscrita no CMAS ou CAS-DF.Selecione ArquivoNenhum arquivo selecionado aindaDeletar arquivo enviadoSe candidata/o à representante de entidades/organizações da sociedade civil de assistência social:ata de eleição em caso de cargo de direção ou conselho;Selecione ArquivoNenhum arquivo selecionado aindaDeletar arquivo enviadodeclaração da diretoria indicando o representante da entidade, em caso de técnico contratado.Selecione ArquivoNenhum arquivo selecionado aindaDeletar arquivo enviadoOUTRAS INFORMAÇÕES:(Utilize este espaço somente se necessário e com a maior objetividade possível)Outras Informações:Consentimento *Declaro que todas as informações fornecidas são verdadeiras e que estou de acordo com a Política de Privacidade e os Termos e Condições. Fazer Inscrição
